一种核保处理方法及装置
阅读：798发布：2020-05-08
专利汇可以提供一种核保处理方法及装置专利检索，专利查询，专利分析的服务。并且本 发明 提供了一种核保处理方法及装置，其中，方法包括：核保触发后获取客户在医疗机构的诊断数据；根据客户在医疗机构的诊断数据，利用 疾病 编码库，确定客户核保用疾病编码，其中，所述疾病编码库存储有核保用疾病编码与诊断数据之间的关联关系；通过所述客户核保用疾病编码及客户的投保险种，查询承保模型，得到核保结论，其中，所述承保模型存储有核保用的疾病编码、险种及核保结论之间的关联关系。本发明能够全面、准确、高效地获知客户的健康状况，并能自动完成核保过程，提高核保效率，提升控费能 力 。，下面是一种核保处理方法及装置专利的具体信息内容。
1.一种核保处理方法，其特征在于，包括：
核保触发后获取客户在医疗机构的诊断数据；
根据所述客户在医疗机构的诊断数据，利用疾病编码库，确定客户核保用疾病编码，其中，所述疾病编码库存储有核保用疾病编码与诊断数据之间的关联关系；
通过所述客户核保用疾病编码及客户的投保险种，查询承保模型，得到核保结论，其中，所述承保模型存储有核保用的疾病编码、险种及核保结论之间的关联关系。
2.如权利要求1所述的核保处理方法，其特征在于，在核保触发后获取客户在医疗机构的诊断数据之前，所述方法还包括：前端设备根据客户信息及投保险种确定是否触发。
3.如权利要求2所述的核保处理方法，其特征在于，在核保触发后获取客户在医疗机构的诊断数据之前，所述方法还包括：
根据投保信息，调用规则引擎进行自核保，其中，规则引擎存储有多条风险判断规则；
若自核保通过，则获取客户在医疗机构的诊断数据。
4.如权利要求1所述的核保处理方法，所述核保触发后获取客户在医疗机构的诊断数据，包括：
核保触发后调用数据交换平台，从所述数据交换平台获取客户在医疗机构的诊断数据；
其中，所述数据交换平台与医疗机构的信息系统相连，存储有从医疗机构收集的患者诊断数据。
5.如权利要求1所述的核保处理方法，其特征在于，根据所述客户在医疗机构的诊断数据，利用疾病编码库，确定客户核保用疾病编码，包括：
在所述疾病编码库中，查找所述客户在医疗机构的诊断数据；
若查找成功，则将查找出的诊断数据对应的核保用疾病编码作为客户核保用疾病编码；
若查找失败，则发出人工核保的提示信息。
6.如权利要求1所述的核保处理方法，通过所述客户核保用疾病编码及客户的投保险种，查询承保模型，得到核保结论，包括：
在所述承保模型中，定位所述客户核保用疾病编码对应的险种与核保结论之间的关系；
在定位到的险种与核保结论之间的关系中，查询所述客户的投保险种，将查询出的投保险种对应的核保结论作为客户的核保结论。
7.如权利要求1至6任一项所述的核保处理方法，其特征在于，所述客户在医疗机构的诊断数据至少包括：诊断编码、诊断名称。
8.一种核保处理装置，其特征在于，包括：
交互模块，用于核保触发后获取客户在医疗机构的诊断数据；
转码模块，用于根据客户在医疗机构的诊断数据，利用疾病编码库，确定客户核保用疾病编码，其中，所述疾病编码库存储有核保用疾病编码与诊断数据之间的关联关系；
核保模块，用于通过所述客户核保用疾病编码及客户的投保险种，查询承保模型，得到核保结论，其中，所述承保模型存储有核保用的疾病编码、险种及核保结论之间的关联关系。
9.一种计算机设备，包括存储器、处理器及存储在存储器上并可在处理器上运行的计算机程序，其特征在于，所述处理器执行所述计算机程序时实现权利要求1至7任一项所述的核保处理方法。
10.一种计算机可读存储介质，其特征在于，所述计算机可读存储介质存储有执行计算机程序，所述计算机程序被处理器执行时实现权利要求1至7任一项所述的核保处理方法。
一种核保处理方法及装置
技术领域
[0001] 本发明涉及核保领域，尤其涉及一种核保处理方法及装置。
背景技术
[0003] 现有技术中，针对健康险的核保流程，了解客户的健康状况主要有以下几种方式：第一、线上健康告知；第二、线下健康调查；第三、健康体检；第四、既往理赔调查。线上健康告知的方式存在客户隐瞒的风险；线下健康调查的方式存在人力物力耗费，且不能保证充分调查的缺陷；健康体检的方式存在财力耗费的缺陷；既往理赔调查的方式存在风险管控有限的缺陷。
[0004] 在了解客户的健康状况之后，需要人工的方式逐一对客户的投保进行核保，该种核保方式存在浪费人力、低效的缺陷。
发明内容
[0005] 为了解决现有技术中无法全面、准确、高效地获知客户的健康状况，且现有核保流程具有浪费人力、低效的缺陷，本发明的第一方面提供核保处理方法，包括：
[0006] 核保触发后获取客户在医疗机构的诊断数据；
[0007] 根据所述客户在医疗机构的诊断数据，利用疾病编码库，确定客户核保用疾病编码，其中，所述疾病编码库存储有核保用疾病编码与诊断数据之间的关联关系；
[0008] 通过所述客户核保用疾病编码及客户的投保险种，查询承保模型，得到核保结论，其中，所述承保模型存储有核保用的疾病编码、险种及核保结论之间的关联关系。
[0009] 进一步实施例中，在核保触发后获取客户在医疗机构的诊断数据之前，所述方法还包括：前端设备根据客户信息及投保险种确定是否触发。
[0010] 进一步实施例中，在核保触发后获取客户在医疗机构的诊断数据之前，所述方法还包括：
[0012] 若自核保通过，则获取客户在医疗机构的诊断数据。
[0013] 进一步实施例中，核保触发后获取客户在医疗机构的诊断数据，包括：
[0014] 核保触发后调用数据交换平台，从所述数据交换平台获取客户在医疗机构的诊断数据；
[0015] 其中，所述数据交换平台与医疗机构的信息系统相连，存储有从医疗机构收集的患者诊断数据。进一步实施例中，根据所述客户在医疗机构的诊断数据，利用疾病编码库，确定客户核保用疾病编码，包括：
[0016] 在所述疾病编码库中，查找所述客户在医疗机构的诊断数据；
[0017] 若查找成功，则将查找出的诊断数据对应的核保用疾病编码作为客户核保用疾病编码；
[0018] 若查找失败，则发出人工核保的提示信息。
[0019] 进一步实施例中，通过所述客户核保用疾病编码及客户的投保险种，查询承保模型，得到核保结论，包括：
[0020] 在所述承保模型中，定位所述客户核保用疾病编码对应的险种与核保结论之间的关系；
[0021] 在定位到的险种与核保结论之间的关系中，查询所述客户的投保险种，将查询出的投保险种对应的核保结论作为客户的核保结论。
[0022] 进一步实施例中，所述客户在医疗机构的诊断数据至少包括：诊断编码、诊断名称。
[0023] 本发明的第二方面提供一种核保处理装置，包括：
[0024] 交互模块，用于核保触发后获取客户在医疗机构的诊断数据；
[0025] 转码模块，用于根据客户在医疗机构的诊断数据，利用疾病编码库，确定客户核保用疾病编码，其中，所述疾病编码库存储有核保用疾病编码与诊断数据之间的关联关系；
[0026] 核保模块，用于通过所述客户核保用疾病编码及客户的投保险种，查询承保模型，得到核保结论，其中，所述承保模型存储有核保用的疾病编码、险种及核保结论之间的关联关系。
[0027] 进一步实施例中，核保处理装置还包括：
[0028] 预检模块，用于根据投保信息，调用规则引擎进行自核保，其中，规则引擎存储有多条风险判断规则；若自核保通过，则获取客户在医疗机构的诊断数据。
[0029] 进一步实施例中，交互模块核保触发后获取客户在医疗机构的诊断数据，包括：
[0030] 核保触发后调用数据交换平台，从所述数据交换平台获取客户在医疗机构的诊断数据；其中，所述数据交换平台与医疗机构的信息系统相连，存储有从医疗机构收集的患者诊断数据。
[0031] 进一步实施例中，转码模块根据所述客户在医疗机构的诊断数据，利用疾病编码库，确定客户核保用疾病编码，包括：
[0032] 在所述疾病编码库中，查找所述客户在医疗机构的诊断数据；
[0033] 若查找成功，则将查找出的诊断数据对应的核保用疾病编码作为客户核保用疾病编码；
[0034] 若查找失败，则发出人工核保的提示信息。
[0035] 进一步实施例中，核保模块通过所述客户核保用疾病编码及客户的投保险种，查询承保模型，得到核保结论，包括：
[0036] 在所述承保模型中，定位所述客户核保用疾病编码对应的险种与核保结论之间的关系；
[0037] 在定位到的险种与核保结论之间的关系中，查询所述客户的投保险种，将查询出的投保险种对应的核保结论作为客户的核保结论。
[0039] 本发明的第四方面提供一种计算机可读存储介质，所述计算机可读存储介质存储有执行计算机程序，所述计算机程序被处理器执行时实现前述任一实施例所述的核保处理方法。
[0040] 本发明通过获取客户在医疗机构的诊断数据，能够全面、准确、高效地获知客户的健康状况；通过根据客户在医疗机构的诊断数据，利用疾病编码库，确定客户核保用疾病编码，通过所述客户核保用疾病编码及客户的投保险种，查询承保模型，得到核保结论，能够自动完成核保过程，提高核保效率，提升控费能力。
附图说明
[0042] 为了更清楚地说明本发明实施例的技术方案，下面将对实施例描述中所需要使用的附图作简单地介绍，显而易见地，下面描述中的附图仅仅是本发明的一些实施例，对于本领域普通技术人员来讲，在不付出创造性劳动的前提下，还可以根据这些附图获得其他的附图。
[0043] 图1示出了本发明一实施例核保处理方法的流程图；
[0044] 图2示出了本发明另一实施例核保处理方法的流程图；
[0045] 图3示出了本发明实施例的核保处理装置的结构图；
[0046] 图4示出了本发明另一实施例核保处理装置的结构图；
[0047] 图5示出了本发明一具体实施例核保处理方法的流程图。
具体实施方式
[0048] 为了使本发明的技术特点及效果更加明显，下面结合附图对本发明的技术方案做进一步说明，本发明也可有其他不同的具体实例来加以说明或实施，任何本领域技术人员在权利要求范围内做的等同变换均属于本发明的保护范畴。
[0049] 在本说明书的描述中，参考术语“一实施例”、“一具体实施例”、“一些实施例”、“例如”等的描述意指结合该实施例或示例描述的具体特征、结构包含于本发明的至少一个实施例或示例中。在本说明书中，对上述术语的示意性表述不一定指的是相同的实施例或示例。而且，描述的具体特征、结构可以在任何的一个或多个实施例或示例中以合适的方式结合。各实施例中涉及的步骤顺序用于示意性说明本发明的实施，其中的步骤顺序不作限定，可根据需要作适当调整。
[0050] 现有技术中，针对健康险的核保流程，了解客户的健康状况主要有以下几种方式：第一、线上健康告知；第二、线下健康调查；第三、健康体检；第四、既往理赔调查。线上健康告知的方式存在客户隐瞒的风险；线下健康调查的方式存在人力物力耗费，且不能保证充分调查的缺陷；健康体检的方式存在财力耗费的缺陷；既往理赔调查的方式存在风险管控有限的缺陷。
[0051] 在了解客户的健康状况之后，需要人工的方式逐一对客户的投保进行核保，该种核保方式存在浪费人力、低效的缺陷。
[0052] 基于此，本发明提供一种核保处理方法，如图1所示，包括：
[0053] 步骤110，核保触发后获取客户在医疗机构的诊断数据。
[0054] 一些实施方式中，核保触发后直接从医疗机构获取诊断数据，其它实施方式中，为了提高诊断数据的获取效率，核保触发后调用数据交换平台，从所述数据交换平台获取客户在医疗机构的诊断数据，其中，所述数据交换平台与医疗机构的信息系统相连，存储有从医疗机构收集的患者诊断数据。数据交换平台例如为社保平台或保险公司维护的数据交换平台，本发明对数据交换平台具体为何不做限定。客户在医疗机构的诊断数据至少包括诊断编码、诊断名称，具体实施时，还可包括医院名称、就诊日期、手术名称及编码等。
[0055] 核保是否触发可由前端设备根据客户信息(包括但不限于客户名、年龄、身份证、户口等信息)及投保险种(投保险种代码)确定，前端设备由业务人员操作，当客户基本信息及投保险种满足预定条件(如客户大于或等于45岁等)时，触发核保过程，当客户信息及投保险种不满足预定条件时，则可人工直接核保。
[0056] 步骤120，根据客户在医疗机构的诊断数据，利用疾病编码库，确定客户核保用疾病编码，其中，疾病编码库存储有核保用疾病编码与诊断数据之间的关联关系。
[0057] 详细的说，核保用疾病编码可采用国际疾病编码ICD-10或自定义的编码，本发明对此不作具体限定。关联关系中包含核保用疾病编码与各医疗机构诊断数据的关联关系，一具体实施例中，关联关系如表一所示。
[0058] 表一：
[0059]核保用疾病编码 疾病名称 诊断编码1 诊断名称1 诊断编码2 诊断名称2
…… …… …… …… …… ……
…… …… …… …… …… ……
[0060] 通过利用疾病编码库转码，能够将来自不同地区、医疗机构的诊断编码转换为统一的编码——核保用疾病编码，以便后续根据客户核保用疾病编码快速给出核保结论。
[0061] 实施时，本步骤的具体过程包括：在疾病编码库中查找客户在医疗机构的诊断数据(诊断编码和/或诊断名称)；若查找成功，则将查找出的诊断数据对应的核保用疾病编码作为客户核保用疾病编码；若查找失败，则发出人工核保的提示信息。
[0062] 步骤130，通过客户核保用疾病编码及客户的投保险种，查询承保模型，得到核保结论，其中，所述承保模型存储有核保用的疾病编码、险种及核保结论之间的关联关系，核保结论包括通过、人工核保、拒保。
[0063] 一具体实施例中，承保模型存储的关联关系如表二所示，承保模型可采用人工的方式确定。
[0064] 表二：
[0065]
[0066] 实施时，本步骤具体实施过程，包括：
[0067] 在所述承保模型中，定位所述客户核保用疾病编码对应的险种与核保结论之间的关系；
[0068] 在定位到的险种与核保结论之间的关系中，查询所述客户的投保险种，将查询出的投保险种对应的核保结论作为客户的核保结论。
[0069] 本发明通过获取客户在医疗机构的诊断数据，能够全面、准确、高效地获知客户的健康状况；通过根据客户在医疗机构的诊断数据，利用疾病编码库，确定客户核保用疾病编码，通过客户核保用疾病编码及客户的投保险种，查询承保模型，得到核保结论，能够自动完成核保过程，提高核保效率，提升控费能力。
[0070] 进一步实施例中，为了提高核保处理效率，减少不必要的核保，在核保触发后获取客户在医疗机构的诊断数据之前，如图2所示，核保处理方法还包括：
[0071] 步骤100，根据投保信息，调用规则引擎进行自核保，其中，规则引擎存储有多条风险判断规则；
[0072] 若自核保通过，则执行步骤110获取客户在医疗机构的诊断数据，若自核保未通过，则进入人工核保或直接拒保。
[0073] 详细的说，投保信息包括保险人信息、客户信息、投保险种等，本发明对投保信息具体包括的内容不做限定。规则引擎中的风险判断规则可根据历史投保结果统计得到，本发明对此不做限定。例如，规则引擎中其中一条判断规则用于对高风险保险人进行检验，若保险人与高风险保险人黑名单(保险人黑名单根据保险人既然理赔单率确定，如理赔单率大于80％)相匹配，若匹配成功，则自核保未通过，可进入人工核保或直接拒保，若匹配成功，则自核保通过。再例如，规则引擎中其中一条判断规则用于对被保人既往理赔历进行检测，若被保险人存在既往理赔史，则自核保未通过，可进入人工核保或直接拒保，若被保险人不存在既往理赔史，则自核保通过。
[0074] 进一步实施例中，若是否核保由前端设备触发，为了便于前端设备业务人员及时处理，本发明所述的核保处理方法还包括：将所述核保结论发送至所述前端设备，以由所述前端设备显示所述核保结论，进而业务人员根据核保结论进行进一步操作。基于同一发明构思，本发明实施例中还提供了一种核保处理装置，如下面的实施例所述。由于该装置解决问题的原理与核保处理方法相似，因此该装置的实施可以参见核保处理方法的实施，重复之处不再赘述。如图3所示，一种核保处理装置包括：
[0075] 交互模块310，用于核保触发后获取客户在医疗机构的诊断数据。
[0076] 详细的说，交互模块310核保触发后获取客户在医疗机构的诊断数据，包括：核保触发后调用数据交换平台，从所述数据交换平台获取客户在医疗机构的诊断数据；其中，所述数据交换平台与医疗机构的信息系统相连，存储有从医疗机构收集的患者诊断数据。
[0077] 转码模块320，用于根据客户在医疗机构的诊断数据，利用疾病编码库，确定客户核保用疾病编码，其中，疾病编码库存储有核保用疾病编码与诊断数据之间的关联关系。
[0078] 详细的说，客户在医疗机构的诊断数据至少包括：诊断编码、诊断名称。转码模块320根据客户在医疗机构的诊断数据，利用疾病编码库，确定客户核保用疾病编码的过程包括：在疾病编码库中查找诊断编码和/或诊断名称；若查找成功，则将查找出的诊断编码和/或诊断名称对应的核保用疾病编码作为客户核保用疾病编码；若查找失败，则发出人工核保的提示信息。
[0079] 核保模块330，用于通过客户核保用疾病编码及客户的投保险种，查询承保模型，得到核保结论，其中，承保模型存储有核保用的疾病编码、险种及核保结论之间的关联关系。
[0080] 详细的说，核保模块330通过所述客户核保用疾病编码及客户的投保险种，查询承保模型，得到核保结论，包括：在所述承保模型中，定位所述客户核保用疾病编码对应的险种与核保结论之间的关系；在定位到的险种与核保结论之间的关系中，查询所述客户的投保险种，将查询出的投保险种对应的核保结论作为客户的核保结论。
[0081] 进一步实施例中，如图4所示，核保处理装置还包括：预检模块300，用于根据投保信息，调用规则引擎进行自核保，其中，规则引擎存储有多条风险判断规则；若自核保通过，则获取客户在医疗机构的诊断数据。
[0082] 进一步实施例中，复请参阅图4所示，核保处理装置还包括：发送模块340，用于将所述核保结论发送至所述前端设备，以由所述前端设备显示所述核保结论。
[0083] 本发明提供的核保处理装置通过获取客户在医疗机构的诊断数据，能够全面、准确、高效地获知客户的健康状况；通过根据客户在医疗机构的诊断数据，利用疾病编码库，确定客户核保用疾病编码，通过客户核保用疾病编码及客户的投保险种，查询承保模型，得到核保结论，能够自动完成核保过程，提高核保效率，提升控费能力。
[0084] 本发明的一实施例中，还提供一种计算机设备，包括存储器、处理器及存储在存储器上并可在处理器上运行的计算机程序，所述处理器执行所述计算机程序时实现前述任一实施例所述的核保处理方法。
[0085] 本发明的一实施例中，还提供一种计算机可读存储介质，所述计算机可读存储介质存储有执行计算机程序，所述计算机程序被处理器执行时实现前述任一实施例所述的核保处理方法。
[0086] 为了更清楚说明本发明技术方案，如图5所示，下面以一具体实施例进行详细说明：
[0087] 步骤S1，前端设备根据客户信息及投保险种确定是否触发核保，若满足核保触发条件，则进入步骤S2。
[0088] 步骤S2，根据投保信息，调用规则引擎进行自核保，其中，规则引擎存储有多条风险判断规则，若自核保通过，则进入步骤S3。
[0089] 步骤S3，通过数据交换平台获取客户在医疗机构的诊断数据，其中，客户在医疗机构的诊断数据包括疾病编码及疾病名称。
[0090] 步骤S4，在疾病编码库中查找客户于医疗机构的诊断编码和/或所述诊断名称；若查找成功，则将查找出的诊断编码和/或诊断名称对应的核保用疾病编码作为客户核保用疾病编码；若查找失败，则发出人工核保的提示信息。
[0091] 步骤S5，将客户核保用疾病编码及客户的投保险种输入承保模型，输出核保结论(通过、人工核保或拒保)。
[0092] 步骤S6，将核保结论发送至前端设备显示。
[0093] 本发明通过获取客户在医疗机构的诊断数据，能够全面、准确、高效地获知客户的健康状况；通过根据客户在医疗机构的诊断数据，利用疾病编码库，确定客户核保用疾病编码，通过客户核保用疾病编码及客户的投保险种，查询承保模型，得到核保结论，能够自动完成核保过程，提高核保效率，提升控费能力。
[0094] 本领域内的技术人员应明白，本发明的实施例可提供为方法、系统、或计算机程序产品。因此，本发明可采用完全硬件实施例、完全软件实施例、或结合软件和硬件方面的实施例的形式。而且，本发明可采用在一个或多个其中包含有计算机可用程序代码的计算机可用存储介质(包括但不限于磁盘存储器、CD-ROM、光学存储器等)上实施的计算机程序产品的形式。
[0095] 本发明是参照根据本发明实施例的方法、设备(系统)、和计算机程序产品的流程图和/或方框图来描述的。应理解可由计算机程序指令实现流程图和/或方框图中的每一流程和/或方框、以及流程图和/或方框图中的流程和/或方框的结合。可提供这些计算机程序指令到通用计算机、专用计算机、嵌入式处理机或其他可编程数据处理设备的处理器以产生一个机器，使得通过计算机或其他可编程数据处理设备的处理器执行的指令产生用于实现在流程图一个流程或多个流程和/或方框图一个方框或多个方框中指定的功能的装置。
[0096] 这些计算机程序指令也可存储在能引导计算机或其他可编程数据处理设备以特定方式工作的计算机可读存储器中，使得存储在该计算机可读存储器中的指令产生包括指令装置的制造品，该指令装置实现在流程图一个流程或多个流程和/或方框图一个方框或多个方框中指定的功能。
[0097] 这些计算机程序指令也可装载到计算机或其他可编程数据处理设备上，使得在计算机或其他可编程设备上执行一系列操作步骤以产生计算机实现的处理，从而在计算机或其他可编程设备上执行的指令提供用于实现在流程图一个流程或多个流程和/或方框图一个方框或多个方框中指定的功能的步骤。
[0098] 以上所述仅用于说明本发明的技术方案，任何本领域普通技术人员均可在不违背本发明的精神及范畴下，对上述实施例进行修饰与改变。因此，本发明的权利保护范围应视权利要求范围为准。
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