丙肝是丙肝病毒(HCV)引起的一种慢性形式的病毒性肝炎。作为一种病 毒性感染，它是一种全身性疾病；然而细胞损伤和病毒复制的主要部位是肝脏。 病毒通过输血和各种经皮肤的途径包括自我注射以及受损皮肤或膜与感染源 接触而传播。
该病的临床特征包括急性肝炎期，接着50-70％的病例成为慢性肝炎。对于 患有慢性丙肝的大多数患者(80％或更多)，该病是相对良性的，伴有持续20 或更多年的长期的疲劳。高达20％的患者最终发展为肝硬化，并且肝脏原发癌 的发病率升高。
肝功能损伤的直接原因是肝细胞的破坏，虽然这看来涉及免疫组分而非直 接由病毒的细胞病变作用所引起。丙肝在同时患有免疫系统损伤(包括被人免 疫缺陷病毒(H.I.V)感染)的患者中更具侵袭性且更为严重。该病的进展和其 对治疗的响应可通过HCV病毒负荷的系列测定和各种肝功能的生化检测包括 血清胆红素、丙氨酸转氨酶(ALT)以及其它酶来监测。
丙肝的主要治疗方法是干扰素，如干扰素α2b以及更新的产品聚乙二醇化 的干扰素。当前临床实践中使用的所有干扰素都是胃肠外给予的。然而有几种 处于临床前和临床研发阶段的新型干扰素能够口服。
例如，干扰素α2b是细胞对各种病毒包括HCV感染的反应中产生和分泌的 天然产生的分子。该分子结合到细胞膜上的受体，进而诱导抑制病毒复制的亚 细胞反应。临床试验已表明胃肠外给予干扰素α2b多达6个月时，对该治疗的响 应率(通过HCV水平的大幅降低来检测)达到25％。
病毒唑是口服给药的合成核苷，作为单独治疗时对HCV病毒负荷或肝组织 学没有作用。然而，经胃肠外给予干扰素α2b和400-1200毫克/天和口服病毒唑 共同给予丙肝患者使响应率超过60％。因此，干扰素α2b和病毒唑已联合用于 丙肝治疗，特别是用于对任何形式的干扰素单独治疗具有耐药性的患者。
美国专利NO.6,172,046描述了对病毒感染如慢性丙肝感染患者的治疗，包 括采用400-1200毫克/天的病毒唑和治疗有效量的干扰素-α持续20-80周的组合 治疗。
然而，已发现该组合治疗的持续时间超过必要的时间时则伴有严重的副作 用，其中溶血性贫血是最严重的。实际上，临床试验已报道治疗超过48周时血 红蛋白浓度的降低在31％、27％和21％的患者中分别为≥20克/升、≥30克/升 和≥40克/升。在24周的治疗之后看到了类似的变化。在大多数病例中，血红蛋 白的降低发生在治疗阶段的早期。不可避免地，这种程度的贫血引起疲劳和嗜 睡，从而加剧了该疾病产生的相同症状。
已发现在采用联合治疗时主要发生这些严重的副作用。
因此，需要提供一种治疗病毒感染如丙肝患者的改进的联合治疗，该联合 治疗的整个过程中副作用得到缓解，并且在比以前更多的患者中产生持久的病 毒学效应。
发明概述
本发明的第一方面提供一种治疗患者中病毒感染的方法，该方法包括将治 疗有效量的干扰素和低剂量的病毒唑共同给予所述患者。
优选口服给予病毒唑，并且病毒唑的剂量输送速率(dose delivery rate)足 以在门静脉中提供临床有效的血药浓度，但在外周循环中提供的血药浓度低于 临床有效所需的水平，从而提供具有肝脏选择性的抗病毒和干扰素加强作用的 剂量输送速率。
在另一优选的方面，所述低剂量的病毒唑以缓释剂型给药，以在门静脉中 提供临床有效的血药浓度，但在外周循环中提供的血药浓度低于临床有效所需 的水平。
令人惊讶地，因为病毒唑自身被肝脏代谢而逐步从身体内清除，口服低剂 量和/或缓释剂型的病毒唑治疗丙肝可实现该药在肝脏和门脉循环中的临床有 效的和稳定的血药浓度，但在全身循环中病毒唑达到较低的亚临床水平。因此， 本发明的方法提供稳定的剂量输送速率和临床上对肝脏的选择性作用。以这种 方式，给予干扰素实现全身性抗病毒作用，但病毒唑的协同增加抗病毒作用集 中保持在肝脏中从而避免病毒唑的全身性副作用，主要是避免或大大减少贫血 及其后遗症。
在一个优选实施方式中，病毒唑的剂量低于400毫克/天，更优选范围为 5-399毫克/天，更优选为20-350毫克/天。病毒唑的剂量可根据患者体重而变化。 优选该剂量低于6毫克/千克/天，更优选低于5毫克/千克/天，最优选范围为1-5 毫克/千克/天。
本发明的第二方面提供一种治疗患者病毒感染的方法，该方法包括将治疗 有效量的干扰素和以缓释剂型给药的病毒唑共同给予所述患者。
本发明这一方面采用的病毒唑剂量通常为5-800毫克/天。虽然可采用相对 高的400-800毫克/天的剂量，但优选低于400毫克/天或低于6毫克/千克/天的剂 量，更优选该剂量为5-399毫克/天。
目前临床上采用高达1200毫克/天的较高剂量病毒唑来治疗，但受到该药全 身性副作用较高风险的限制。因此，当以缓释剂型给予较高剂量(400-800毫克 /天)的病毒唑时，本发明可实现该药的门脉浓度和肝浓度比全身性给药该药时 通常得到的更高，治疗效果更好。由于采用了缓释剂型，临床医师更确信将较 高剂量的病毒唑(即，高于350-400毫克/天限度)和全身性干扰素共同给予患 者，预期将得到更彻底和更快速的治疗响应。
在本发明一个优选的方面，提供一种治疗患者中病毒感染的方法，该方法 包括将治疗有效量的干扰素和低剂量缓释剂型的病毒唑共同给予所述患者。
本发明的第三方面提供治疗有效量的干扰素和低剂量的病毒唑在制备用 于治疗患者中病毒感染如丙肝病毒感染的药物中的应用。
本发明的第四方面提供用于治疗病毒感染的药盒，该药盒包含治疗有效量 的干扰素和缓释剂型的病毒唑的组合。
本发明的第五方面提供用于治疗患者中病毒感染的药物组合物，该药物组 合物包含治疗有效量的干扰素以及低剂量的病毒唑。
本发明的第六方面提供用于治疗患者中病毒感染的方法，该方法包括将治 疗有效量的干扰素和低剂量的病毒唑以及抗氧化剂或其它细胞膜保护制剂共同 给予所述患者，其中所述病毒唑和所述抗氧化剂或所述其它细胞膜保护制剂以 全身性剂量或低剂量、缓释剂型给予。
肝脏缺氧造成的肝功能损伤超过任何疾病过程的作用，这是大多数肝病中的一 种常见情况。肝脏中的主要血流灌注是低压的，门静脉循环血中的氧含量低于动脉。 当任何疾病过程(包括丙肝)引起肝细胞肿大时，对血流的阻力增大，从而肝脏的 血流和氧含量输送均降低到损伤肝功能的水平。缺氧引起氧自由基的产生，进而诱 发一系列的细胞膜损伤、细胞肿胀以及细胞功能恶化。
因此，给予根据本发明第六方面方法的各种形式的抗氧化剂或其它细胞膜保护 制剂预期可通过抑制自由基的产生或其对细胞膜的作用来保护肝脏不受潜在疾病 的损伤。
在一个优选方面，这些抗氧化剂或其它细胞膜保护制剂包括水飞蓟(silybum marianum)、s-腺苷-L-甲硫氨酸、辅酶Q、维生素A、维生素C、维生素E、L- 地尔硫卓(diltiazem)、D-地尔硫卓和其它制剂。
发明详述
在本说明书的整个描述和权利要求中，词语“包含”以及该词语的变化形式， 如″含有″和″包括″，不排除其它添加物、组分、整数或步骤。
本发明主要适用于治疗丙肝感染以及干扰素和病毒唑的联用，其中给予低剂量 的病毒唑以实现肝脏选择性的药物输送从而在保持功效的同时降低副作用，这在治 疗上是需要的。
然而，本发明还适用于治疗任何其它形式的病毒感染，其中主要组织损伤和病 毒复制的主要部位在肝脏中。
此外，任何形式的干扰素或其衍生物都可用于治疗病毒感染，包括但不限于干 扰素α或聚乙二醇化的干扰素α。因此，考虑的干扰素形式是那些以前已证明具 有抗丙肝或其它形式的病毒性肝炎效果的干扰素形式。然而，本发明还考虑采 用其它形式的干扰素，包括那些可口服治疗肝炎的干扰素。
本文所用术语“干扰素α”指一个高度同源的种属特异性的蛋白质家族，它 们抑制病毒复制和细胞增殖，调节免疫应答反应。合适的干扰素α包括但不限于， 重组干扰素α-2b，如Intron-A干扰素(可购自Schering Corporation，Kenilworth，N. J.)，重组干扰素α-2a，如Roferon干扰素(可购自Hoffmann-La Roche，Nutley，N. J.)，重组干扰素α-2c，如Berofor α2干扰素(可购自Boehringer Ingelheim Pharmaceutical，Inc.，Ridgefield，Conn.)，干扰素α-n1，纯化天然α干扰素的混 合物，如Sumiferon(可购自Sumitomo，Japan)，或Wellferon干扰素α-n1(INS) (可购自Glaxo-Wellcome Ltd.，London，Great Britain)，或共有序列(consensus) α干扰素，如美国专利Nos.4,897,471和4,695,623所述，具体产品可购自Amgen， Incl，Newbury Park，Calif.，或干扰素α-n3，Interferon Sciences生产的天然α干扰 素的混合物(可购自Purdue Frederick Co.，Norwalk，Conn.，商品名为Alferon)， 或可购自Frauenhoffer Institute，Germany或Green Cross，South Korea的重组干扰 素α。优选采用干扰素α-2a或α2b。在所有干扰素中，因为干扰素α2b是全世 界最广泛地经批准可用于治疗慢性丙肝感染，所以干扰素α2b是最优选的。干 扰素α2b的生产描述于美国专利No.4,530,901。
本文所用术语“聚乙二醇化的干扰素-α”指聚乙二醇修饰的干扰素-α偶 联物，优选聚乙二醇化的干扰素α-2a，聚乙二醇化的干扰素α-2b，或聚乙二 醇化的共有序列干扰素，更优选聚乙二醇化的干扰素α-2a和聚乙二醇化的干扰 素α-2b。
现在，大多数形式的干扰素是胃肠外给予的，优选通过皮下IV或IM注射。 然而，几种可口服给予的新形式的干扰素正处于临床前和临床开发中。因此， 本发明考虑采用病毒唑和任何形式的干扰素或其衍生物包括将来口服形式的 干扰素或其衍生物。
在一个优选实施方式中干扰素α2b胃肠外给予，剂量为2百万-1千万IU/周， 每周一次、每周三次(“TIW”)、隔天一次(“QOD”)或每天一次。
在另一个优选实施方式中，全身性给药的干扰素α是聚乙二醇化的干扰素 α-2b，剂量为0.5-2.0微克/千克体重/周，每周一次、TIW、QOD或每天一次。
或者，给予的干扰素α是聚乙二醇化的干扰素α-2a，剂量为20-250微克/ 千克体重/周，每周一次、TIW、QOD或每天一次。
本发明的肝脏选择性药物输送适用于半衰期短的低剂量口服和缓释剂型给药 的药物。以这种方式，在门脉循环和肝脏中该药物将达到临床有效浓度。然而，在 外周或全身循环中达不到临床有效的血药浓度，因为1)在首先经过肝脏时很大一 部分药物被肝脏去除了，2)与容量较小的门脉循环相比，全身性循环容量较大而 产生了稀释效应。
病毒唑，一种合成的核苷酸类似物，描述于Merck Index，化合物No.8199，第 11版，在胃肠道中被主动吸收，但在首先经过肝脏时被肝脏充分地代谢，降解为 三唑羧酰胺和三唑羧酸代谢物。然后，病毒唑和其代谢物被肾排泄。因此，病 毒唑适于以低剂量(低于400毫克/天)给药，或以高剂量但以缓释剂型形式给 药以实现肝脏选择性输送，即使该药物及其治疗作用保持于肝脏。病毒唑也在 胃肠道中被很好地吸收。因此，它可作为缓释剂型给药，以确保在该制剂通过 十二指肠和回肠下行时崩解并连续释放出药物不断吸收入门静脉循环中。
本文所用术语“病毒唑”包括被发现具有杀病毒活性的病毒唑或其任何类 似物。优选病毒唑的任何类似物作为治疗药物口服给予以加强任何形式的干扰 素或其衍生物在肝脏中的抗病毒作用。更优选地，该类似物以低剂量、缓释剂 型以肝脏选择性方式输送药物给予患者。
病毒唑的类似物可包括病毒唑的5′-氨基酸酯、病毒唑氨基酸酯的任何药学 上可接受的盐，或任何病毒唑衍生物。
肝脏缺氧造成的肝功能损伤超过任何疾病过程的作用，这是大多数肝病中的一 种常见情况。因此，本发明考虑给予患有肝病的患者各种形式的抗氧化剂或其它此 类的膜制剂以在用杀病毒剂或其它疗法治疗肝病时保护肝细胞不受这些治疗的影 响。
即，本发明提供治疗有效量的任何形式的干扰素或其衍生物与以缓释剂型给予 的病毒唑(或其类似物)以及抗氧化剂或其它膜保护制剂联合给予的组合治疗。
优选所述抗氧化剂或其它膜保护制剂是以全身性剂量或以肝脏选择性剂型给 予的，即以低剂量、缓释剂型给予以保护肝脏不受潜在疾病过程的伤害。
采用的抗氧化剂可包括水飞蓟、s-腺苷-L-甲硫氨酸、辅酶Q、维生素A、维 生素C、维生素E、L-地尔硫卓(diltiazem)、D-地尔硫卓和其它制剂。
用于缓释的剂型
已有很多技术可实现活性药物从口服制剂中缓慢释放。本发明考虑配制低 剂量的病毒唑作为缓释剂型以产生肝脏选择性，包括缓释剂型的任何方法。这 些方法可包括设计用于延缓胶囊、药片或其它运载体崩解的技术，以及将活性 药物结合于聚合物或其它大分子从而使该药物从聚合物或其它大分子释放之 前不能被吸收的技术。实现缓释的这些不同方法可以不同，包括那些熟知的较 老的方法如虫胶包衣层，和采用合成纤维素聚合物的更为现代的技术。
本发明的剂型可以是控释(controlled-release)剂型。这些剂型释放的机制 可通过扩散和/或侵蚀来控制。在更优选的方面，所述控释剂型包括聚合物包衣 的多颗粒(multiparticulate)、聚合物包衣的药片或小药片，或亲水骨架片的至 少一种。
病毒唑的缓释剂型可设计为在给药后6-24小时内释放药物，可以每天给药 一次。在有些实施方式中，在延长的时间段中释放药物的剂型可含有一种以上 的定时释放的成分而覆盖整个时间段。
因此，该方法提供临床上选择性作用肝脏的病毒唑剂量输送速率。以这种 方式，用低于常规采用的全身性给药剂量实现了病毒唑对干扰素抗病毒作用的 协同增强作用。采用较低剂量的病毒唑(低于400毫克/天或低于6毫克/千克/天) 以及肝脏和门脉循环中病毒唑的浓度减少避免了其副作用，如以全身性剂量给 予病毒唑之后通常观察到的贫血及其后遗症。
本发明方法还提供采用以缓释剂型给予的较高剂量的病毒唑(400-800毫克 /天)的方法，以达到比全身性给药该药物时门脉和肝脏通常可达到的血药浓度 更高的浓度，实现更好的治疗效果。以这种方式，当与干扰素共同给予时，将 实现比全身性给药病毒唑和以高剂量但不是缓释剂型给予时更好的治疗作用 和更高的治愈率。预期，如上所述采用病毒唑联合治疗的患者将实现更高的耐 受性、接受性和顺应性。
该药物的肝脏选择性输送原理在数学上可以下述方式描述。
考虑通过口服给予缓释剂型的药物，该药物可稳定释放到肠中吸收入门静 脉循环中。然后该药物被肝脏部分地代谢。
假设单位时间内通过门静脉的血液体积＝Vp升
假设全身性循环的总体积＝Vs升。
假设门静脉中的药物浓度＝Cp毫克/升。
假设全身性循环中的药物浓度＝Cs毫克/升。
单位时间内从胃肠道吸收的药物-DA毫克
单位时间内肝脏代谢的药物＝DM毫克
单位时间内未被肝脏代谢的药物＝DA-DM毫克＝DNM毫克
假设代谢清除＝M
它必须介于0(未清除)-1.0(全部清除)范围内。
那么Cp由吸收如容量有限的门静脉(Vp)中的药量加再循环的药物浓度来 确定。
Cp＝DA/Vp+Cs
即，DA＝Vp(Cp-Cs)               等式.1
被代谢的药物是清除率、门静脉浓度和门静脉体积/单位时间的函数。
DM＝M×Cp×Vp                   等式.2
药物的全身性浓度由全身性循环的体积和未被代谢的药物的量确定。
Cs＝DNM/Vs
即，DNM＝CS×VS                 等式.3
通过定义DA＝DM+DNM
替换等式1、2和3，
Vp(Cp-Cs)＝M×Cp×Vp+Cs×Vs
和Cp[Vp(1-M)]＝Cs(Vs+Vp)
得到Cp/Cs＝(Vs+Vp)/Vp(1-M)等式.4
当一种药物被肝脏代谢并且被肾脏分泌时，还需要考虑另外一种变化，即 在相同的单位时间内全身性循环中该药物被肾脏分泌的部分。
假设肾清除率＝R。它必须介于0(未清除)-1.0(全部清除)范围内，但 该数值的范围通常很低，首先是因为在身体的每次循环输送中只有全身性血液 体积的20-25％％(或在做运动时更少)通过肾脏。第二，即使是亲水性药物的 肾分泌速率也低于肝的吸收速率，如通过肾脏从身体分泌出的化合物的半衰期 更长所证明的。
肾脏分泌的净效率在通过肾脏从身体分泌药物的全身性浓度逐步降低。
因此，全身性(Cs)浓度成为Cs(1-R)。
现在我们可以将等式4调整为：-
$C_p/C_s=\frac{(V_s+V_p)}{V_p(1-M)(1-R)}$ 等式5。
这种关系可做如下解释。
当连续给予一种药物的缓释剂型时，该药物在门脉和全身性循环中达到稳 定的梯级浓度。
肝脏对亲脂性药物的吸收速率或代谢一般比肾脏的分泌速率快得多。当药 物以缓释剂型给予时，肝脏代谢(快)和门脉循环容量小加在一起是对肝脏选 择性药物输送起作用的关键变量，但任何程度的肾脏分泌都将增强门脉和全身 性循环之间的浓度梯度。
当药物未被肝脏代谢清除(M＝0)，并且没有肾脏分泌时(R＝0)，药物从 缓释剂型中稳定释放期间，门静脉血管和全身性血管之间的浓度梯度是这两个 循环之间的相对体积的函数。
Cp/CS＝(Vs+Vp)/Vp。
当全部被肝脏清除时，M＝1，Cp/CS趋向于无限。
如果肝脏的代谢率饱和，M将降至较高的剂量水平。因此，肝脏选择性在 较低剂量水平时较大，当代谢没有有效饱和时肝脏选择性最大。
附加的肾脏分泌(R＞0)将通过减少全身性浓度而增强肝脏选择性输送。然 而，这种作用可能是中等增强，因为肾脏的分泌速率低，而且大部分血液在到 达肾脏之前已在身体中转送了几次。
门静脉血流是变化的。因此，Cp/Cs在流速低的情况下(例如在硬化时)是 较高的，但在高流速时如当血液异常分流时(可能通过漏管)Cp/Cs低。
重要的是要注意，与干扰素和病毒唑在治疗上的相互作用相反，它们在动 力学上是完全独立的。因此，低剂量病毒唑的肝脏选择性输送不以来于干扰素 的全身动力学。以这种方式，它们在治疗上的相互作用限于肝脏。
现在将参考下面的实施例描述本发明。应理解的是，提供这些实施例是为 了阐释本发明，绝不是限制本发明的范围。
实施例A
可用下列临床方案给予本发明的联合治疗。
治疗方案：患有慢性丙肝的患者可胃肠外接受3百万IU的Intron A(干扰素 α-2b)每周一次，和350毫克/天的口服剂量的病毒唑联用，病毒唑结合于合成聚 合物而形成缓释剂型。任何研究都有两个阶段，第一阶段持续至少28周，将病 毒唑的肝脏选择性制剂和作为全身性制剂给予的常规剂型的治疗效果作比较。 研究的第二阶段可在一个亚组或几个亚组的患者中进行，治疗持续68周或更 长，以确保治疗效果的持续。
预期，采用较低剂量的病毒唑(低于400毫克/天或低于6毫克/千克/天)结 合病毒唑在肝脏和门脉循环中的浓度，将在整个治疗过程中大大降低副作用， 并在患者中产生持久的病毒学效应。
实施例B
可用下列临床方案给予本发明的组合治疗。
治疗方案：患有慢性丙肝的患者可胃肠外接受3百万IU的Intron A(干扰素 α-2b)每周一次，和600毫克/天的口服剂量的病毒唑联用，病毒唑结合于合成聚 合物而形成缓释剂型。任何研究都有两个阶段，第一阶段持续至少28周，将病 毒唑的肝脏选择性制剂和作为全身性制剂给予的常规剂型的治疗效果作比较。 需要在一个亚组或几个亚组的患者中进行的第二阶段的研究，治疗持续48周或 更长，以确保治疗效果的持续。
预期，采用较高剂量以缓释剂型给予的病毒唑将产生比常规或全身性剂量 更完全或更快速的治疗响应，副作用更低。
应理解，上述本发明除具体描述的内容之外可作各种变化、改进和/或添加， 本发明包括所有这些变化、改进和/或添加，这些都在上述本发明的构思和范围 之内。
本说明书包括的文献、材料、文章等的讨论只是出于为本发明提供背景的 目的。未暗示或代表任何或所有这些内容构成现有技术的一部分或是在本申请 各权利要求的优先权日之前的本发明相关领域内的常识。