技术领域
[0001] 本
发明本属于医疗器械技术领域，是一种基于新型的交互媒介——微信小程序搭建的
云平台，涉及一种医院-社区-家庭三位一体的慢性病健康管理系统。
背景技术
[0002] 随着人们生活
水平的提高，2型糖尿病的发病呈逐年上升的趋势。由于其伴有严重的急慢性并发症，成为目前最为流行的高致残率、高致死率的慢性非传染性
疾病。有效的健康管理是
预防和控制糖尿病的关键。但目前国内大部分管理模式不够完善,且仅通过单一层面的健康管理很难达到较全面的效果。
[0003] 研究证实,有效的健康管理是预防和控制糖尿病的关键。而大多数患者存在糖尿病存在认知匮乏、重视程度不足、自我管理不到位的情况。家庭血糖监测缺乏专业医务人员的随访，甚至有患者凭自身感受进行药物方案调整，缺乏专业指导，导致血糖控制不佳，增加糖尿病并发症
风险。目前社区卫生服务机构的健康管理服务体制还不完善,服务模式相对落后；综合医院虽具备开展慢性病健康管理的专业技术和水平,却受职能所限，多重
治疗、轻管理。随着分级诊疗试点工作的不断推进，必须要联合社区
基层医疗卫生服务，提高社区卫生服务中心在慢病管理中的作用。
[0004] 陈丽红通过观察“医院一社区一家庭”互动干预模式在杭州某社区老年糖尿病患者中的应用效果，干
预后患者依从性、各项
生活质量指标均优于对照组(y2＝5.01,P<0.05)；刘芳通过对3家社区卫生服务中心92例老年糖尿病患者进行三位一体化管理1年后，患者的
糖化血红蛋白(HbA1c)控制情况、自我管理行为及生活质量较管理前均显著提高(P<
0.05)。前例说明医院-社区-家庭一体化互动管理模式能有效降低糖尿病患者的血糖水平，提高患者生活质量。但该模式在推广应用方面仍有诸多局限性。由于卫生、人才缺乏，患者-社区-医院之间的数据信息断档等原因,直接导致医院和部分社区对糖尿病患者的管理不够系统、全面。
发明内容
[0005] 本发明的目的是针对上述问题，提供一种医院-社区-家庭三位一体的慢性病健康管理系统。
[0006] 为达到上述目的，本发明采用了下列技术方案：
[0007] 一种医院-社区-家庭三位一体的慢性病健康管理系统，包括体检设备和连接于所述体检设备的云平台，所述云平台连接有患者端、医院端和社区端，所述云平台中存储有所有患者的
数据库，所述患者端绑定相应患者并用于
访问相应患者的数据库，所述社区端绑定多个相应的患者端并用于访问相绑定患者的数据库，所述医院端绑定多个患者端并用于访问相绑定患者的数据库，所述体检设备用于对患者进行体检并将当前体检患者的身份信息和体检结果上传至云平台，并由所述云平台根据当前患者的身份信息将所述体检结果发送至相应的患者端和社区端，同时更新相应患者的数据库资料。
[0008] 在上述的医院-社区-家庭三位一体的慢性病健康管理系统中,所述患者端具有自测模
块，以供相应患者通过自测模块向云平台上传自评报告，且所述自评报告的内容包括运动、饮食、用药、相关并发症中的任意一种或多种的组合。
[0009] 在上述的医院-社区-家庭三位一体的慢性病健康管理系统中,所述体检设备包括
血糖仪、
血压计、身高体重测量仪中的任意一种或多种的组合；
[0010] 或者，所述体检设备为具有云数据功能的智能血糖仪和运动手环，体检设备将患者每天的血糖值、运动时长和步数均通过网络上传给所述云平台。
[0011] 在上述的医院-社区-家庭三位一体的慢性病健康管理系统中,所述云平台具有
数据处理模块，所述数据处理模块用于根据患者的体检结果和自评报告对患者进行健康分析并将分析结果一并发送给患者端和社区端；
[0012] 所述社区端和医院端均具有转诊模块以将特定患者向特定医院端或特定社区端转诊。
[0013] 在上述的医院-社区-家庭三位一体的慢性病健康管理系统中,所述医院端和/或社区端还用于通过云平台与相应患者进行信息交互，所述云平台具有定时模块以供医院端和/或社区端设置针对特定患者的用药提醒，云平台在设定时间向特定患者发送用药提醒消息。
[0014] 在上述的医院-社区-家庭三位一体的慢性病健康管理系统中,所述慢性病为糖尿病、心脑
血管疾病、慢性阻塞性
肺部疾病中的任意一种；
[0015] 且每位患者的数据库资料包括初始档案、后续档案及相应患者每次的自评报告内容、体检结果和健康分析结果。
[0016] 在上述的医院-社区-家庭三位一体的慢性病健康管理系统中,每位患者数据库的初始档案均由医院端建立，后续档案由医院端更新至云平台，且初始档案与后续档案内容均包括入院时的血糖监测、糖化血红蛋白、糖尿病相关并发症监测、评估结果，以及及糖尿病自我管理行为量表和糖尿病生活质量特异性量表中的任意一个或多个指标。
[0017] 在上述的医院-社区-家庭三位一体的慢性病健康管理系统中,所述云平台中还具有对所有用户公开的慢性病
知识库，且由社区端和/或医院端上传慢性病相关知识至所述慢性病知识库中以供所有用户参阅。
[0018] 在上述的医院-社区-家庭三位一体的慢性病健康管理系统中,还包括连接于所述云平台的家属端，所述家属端绑定有1-3位患者，家属端用于访问相应患者的数据库，且每当相应患者的数据库有资料更新时同时发送给相应的家属端。
[0019] 在上述的医院-社区-家庭三位一体的慢性病健康管理系统中,所述云平台基于微信小程序和/或微信公众号搭建，患者端、家属端、社区端和医院端均通过微信平台内加入本系统。
[0020] 本发明的优点在于：1、促进数据共享，患者的体检及自评能够同步于云平台并共享给社区端、患者端和家属端，以实现家属的共同监督作用及社区卫生院对患者的随访
跟踪，从而提高对患者的健康管理效果；2、释放医院
健康档案，使之成为患者自我管理的一部分，不仅减少医务人员的工作量,还促进了患者的参与和自我管理；3、医院、社区、家庭三者联合管理，使得患者在家中也能得到远程监控和专业的指导，既发挥了综合医院强大的技术优势,又纳入了社区卫生院和家庭在地域上的高
辐射性，实现“资源整合,优势互补”，使医疗护理资源共享，利于定期随访与长期干预的有效开展，同时也缓解了三甲医院就诊困难的现状；4、以主流社交平台微信为媒介，基于微信小程序搭建慢性病健康管理云平台，并通过微信媒介将各端口与云平台相关联，使移动管理更便捷、各端用户沟通更方便。
附图说明
[0021] 图1是本发明医院-社区-家庭三位一体的慢性病健康管理系统的系统
框图。
具体实施方式
[0022] 下面结合附图和具体实施方式对本发明做进一步详细的说明。
[0023] 本
实施例顺应
大数据和云计算时代的到来，提供了一种基于互联网+医疗的管理系统，通过本实施例的“互联网+慢性病管理”平台对患者进行长期检测和患者家庭管理。
[0024] 这里的慢性病为糖尿病、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病中的任意一种，这里以糖尿病为例。
[0025] 本实施例以现代化信息技术为媒介，依托普及率较高的微信(腾讯公司提供的免费手机社交
软件)为载体，以公众订阅号绑定慢性病健康管理“小程序”的形式，搭建具备云数据处理功能的医院-社区-家庭三位一体化慢性病健康管理云平台。患者、家属、社区及医院均在各自的微信账号中加入本系统从而与云平台相关联。也就是说，连接云平台的有患者端、家属端、医院端和社区端四个端口，微信小程序作为一种新型的、无需下载，即时可用的程序，在此
基础上搭建云平台，更方便便捷，提高患者依从性。
[0026] 具体地，如图1所示，本实施例公开的三位一体慢性病健康管理系统，体检设备和连接于体检设备的云平台，云平台连接有患者端、医院端、社区端和家属端，患者在医院首次确诊为糖尿病后，由医院的医护人员在医院端为该患者建立数据库，数据库上传至云平台，并在该数据库中录入初始档案，初始档案内容为首次入院时的血糖监测、糖化血红蛋白、糖尿病相关并发症监测、评估结果、糖尿病自我管理行为量表和糖尿病生活质量特异性量表等，以及出院时的一般资料、BMI、腰臀比、糖尿病相关疾病情况及合并症，及一般实验室检查，高危因素：吸烟和被动抽烟、糖尿病家族史、营养状态、家庭经济情况等。同时将初始档案发送给患者所在管辖地社区医院的社区端。此后，该患者相关的信息全部更新至医院端建立的数据库中，例如后续档案、日常体检数据等。后续档案由医院在患者至医院复查时由医院端录入，后续档案的内容具体根据复查内容确定。这里将患者的健康档案从医院释放出来，使之成为患者的自我管理部分，不仅减少医务人员的工作量，还促进了患者的参与和自我管理。
[0027] 同样地，患者端用于绑定相应患者，患者通过微信小程序登陆并将自己的身份信息录入的方式将自己与相应患者端账号绑定。患者通过患者端能够访问自己的数据库以随时获取自己的健康档案。
[0028] 家属端绑定1-3位患者，家属端通过微信小程序登陆并将自己及关联患者的身份信息录入，以注册及绑定相应患者。家属端能够直接登录访问自己所关联患者的数据库，且每当相应患者的数据库有资料更新时同时发送给相应的家属端。本实施例家属端通过云平台能够获取患者的信息，达到共同管理监督的目的。
[0029] 社区卫生院通过微信小程序登陆并将自己的社区信息录入以建立社区端，然后在社区端中与所有管辖范围内的用户相关联，当有用户被确诊为糖尿病并建立有数据库时，社区端即绑定该患者及该患者的患者端，以及时获取患者的健康档案和患者自行上传的健康管理信息并与患者进行在线交互等。同样地，社区端通过访问云平台随时能够获取管辖内患者的数据库。
[0030] 这里的患者端有多个，即每个患者端对应一个患者，社区端有多个，即每个管辖地的社区卫生院对应一个社区端，同时医院端也可以有多个，医院之间，社区之间属于平级关系，通过转诊的方式能够共享特定患者的数据库。具体为，社区端和医院端均具有转诊模块以将特定患者向特定医院端或特定社区端转诊。例如A医院可以将患者向B医院或下级社区卫生院转诊，该B医院或该下级社区卫生院能够直接在云平台中获取患者在A医院中的就诊情况等信息。同样地，社区端也可以向其他社区端转诊患者，或者向上级医院端转诊患者，以供各级人员相互检索，调阅需要的信息，实现数据共享，提高健康管理效率，体现管理的优越性。
[0031] 进一步地，体检设备用于对患者进行体检并将当前体检患者的身份信息和体检结果上传至云平台，并由云平台根据当前患者的身份信息将体检结果发送至相应的患者端和社区端，同时更新相应患者的数据库资料，医院端医生在后续为患者就诊时直接从数据库中获取即可。
[0032] 体检设备可以为血糖仪、血压计、身高体重测量仪中的任意一种或多种的组合；或者，体检设备为具有云数据功能的智能血糖仪和运动手环，体检设备自行连接云平台，或通过患者端连接云平台。体检设备将患者每天的血糖值、运动时长和步数均通过网络上传给云平台。例如在社区
指定点内配置联网的血糖仪、血压计、身高体重测量仪等体检设备，患者自行前往指定点进行体检自测，体检设备获取患者的身份信息并将患者的体检自测结果发送至云平台并存储至患者的数据库中。体检设备获取患者身份信息的方式可以为患者自行添加或通过读取市民卡、身份证等具有身份信息的卡信息获取。
[0033] 优选地，糖尿病患者的管理与患者的生活方式密切相关，所以这里患者端还具有自测模块，患者在自测模块中填入生活方式等健康相关问卷进行自评。具体地，自评报告的内容运动、饮食、用药、相关并发症等内容，自测模块将患者填写的自评报告一并发送至云平台并存储至患者的数据库中。
[0034] 进一步地，云平台具有数据处理模块，数据处理模块用于根据患者的体检结果和自评报告对患者进行健康分析并存储在该患者的数据库中。然后由云平台将患者本次的体检结果、自评报告和分析结果一并发送给患者端、家属端和社区端，社区端能够根据接收到的信息对患者进行评估，结合患者的就诊情况及时给予患者个体化的健康指导和干预，例如指导患者进行调整饮食、运动进化或进一步入院进行
治疗方案的更改，同时根据评估结果对患者进行转诊。
[0035] 此外，云平台还存储有健康指数
阈值，当患者体检结果中的健康指数超过健康指数阈值时自动向患者端、社区端和家属端发出告警提示。
[0036] 当然，社区医生若需要对患者进行个体化的健康指导和干预就需要使社区端能够与患者端进行信息交互，所以这里的医院端和/或社区端还用于通过云平台与相应患者进行信息交互，以便社区医生不定时地与患者进行互动，提高患者依从性。
[0037] 且优选地，云平台具有定时模块以供医院端和/或社区端设置针对特定患者的用药提醒，用药时间提醒可设置方式减轻社区端/医院端健康管理人员的健康管理负担，便于批量化管理患者健康，同时提高患者按时服药的几率，云平台在设定时间向特定患者发送用药提醒消息和饮食运动注意事项等。例如社区端绑定有C1、C2、C3三位糖尿病患者，三位糖尿病患者的具体病情均有所区别，因此三位糖尿病患者的用药量，用药时间也均有区别，社区医护人员通过社区端在云平台中分别对三位糖尿病患者设置用药量和用药时间：C1在早9点、午12点和晚6点分别吃A1类药一粒，C2在早9点、午12点和晚6点分别吃A1类药两粒，C3在早9点和晚6点分别吃A1类药一粒，这样云平台在早9点和晚6点分别向C1、C2和C3相应患者端发送吃药提醒，在午12点向C1和C2发送吃药提醒，吃药提醒内容中包含有药量信息，从而有利于患者按时按量吃药以有效控制糖尿病。
[0038] 优选地，为了提高糖尿病基础知识普及度，这里在云平台中还具有对所有用户公开的糖尿病知识库，糖尿病知识库中的糖尿病相关知识由社区端和/或医院端工作人员上传和更小。例如糖尿病相关知识涉及糖尿病饮食与运动的原则、自我血糖监测方法、糖尿病患者用药知识、胰岛素注射方法及各种急慢性并发症的预防等，以使患者了解疾病相关知识并学会解决问题的技巧，主动参与到疾病管理中，增强自我护理能
力和提高生活质量。同时，平台通过相应的公众号至少向患者端和家属端推送糖尿病相关知识等文章，推送文章同时保存至糖尿病知识库以便用户随时查看。
[0039] 本实施例实现实时的数据共享，社区医生在线随访、沟通、指导及医院健康档案释放和医院医生的在线指导三者联合管理，所有相关人员均能够在“云平台”上及时准确地获知相应患者的病情、诊疗等相关信息,可以使得患者在家中也能得到远程监控和专业的指导，可减少患者住院次数和医疗
费用，真正落实“最多跑一趟”的服务理念。既发挥了综合医院强大的技术优势,又纳入了社区卫生院和家庭在地域上的高辐射性，实现“资源整合,优势互补”，使医疗护理资源共享，利于定期随访与长期干预的有效开展，同时也缓解了三甲医院就诊困难的现状。
[0040] 本文中所描述的具体实施例仅仅是对本发明作举例说明。本发明所属技术领域的技术人员可以对所描述的具体实施例做各种各样的
修改或补充或采用类似的方式替代，但并不会偏离本发明或者超越所附
权利要求书所定义的范围，本发明的连接指直接连接或间接连接。
[0041] 尽管本文较多地使用了患者端、家属端、云平台、体检设备、社区端、医院端、微信小程序等术语，但并不排除使用其它术语的可能性。使用这些术语仅仅是为了更方便地描述和解释本发明的本质；把它们解释成任何一种附加的限制都是与本发明精神相违背的。
